Burdur Devlet Hastanesi'nde 25 Mayıs'ta diyaliz tedavisi gördükten sonra evlerine dönen hastalardan bazılarının durumunun ağırlaşması üzerine 33 hasta çevre illerdeki hastanelere sevk edilmiş, önlem olarak diyaliz merkezi kapatılarak yaşanan olayla ilgili adli ve idari tahkikat başlatılmıştı. Olay sonrasında, Mustafa Demir, Saniye Aksöz ve Amina Abas Jama hayatını kaybetmişti.
TBMM'ye konuyla ilgili daha önce de soru önergesi veren CHP Bursa Milletvekili Kayıhan Pala, olayı tekrar TBMM gündemine tekrar taşıdı.
Bilirkişi raporundan elde edilen verilerde, facianın hastanenin mekanik sistemindeki projelendirme hataları ve soğutma sistemine eklenen antifrizin diyaliz su sistemine karışması olarak gösterildiğini aktaran Pala, "Yaşanan olayın sehven veya tali bir hata olarak geçiştirilmesi mümkün değildir. Projeden yüklenici firmaya, hastane yönetiminden kamu denetim mekanizmalarına kadar geniş bir sorumluluk söz konusu" diye konuştu.
Pala, Bakan Memişoğlu'ndan şu sorulara cevap vermesini talep etti:
"Bilirkişi raporunda, hastane projesini çizen ve onaylayanların 'çekvalf gibi temel güvenlik elemanlarını projeye eklemediği, bunu denetleyip onaylaması gereken kurumların da eksikliği fark etmediği' belirtilmektedir. Projeyi hazırlayan, onaylayan ve denetleyenler tespit edilmiş midir? İlgililer hakkında bir inceleme veya soruşturma yapılmış mıdır?
Burdur Devlet Hastanesi ek binasının 'inşaat ve mekanik tesisat kabul' aşamasında, projede eksikliği belirtilen 'geri akış önleyici çekvalf' gibi emniyet parçalarının varlığı kontrol edilmiş midir?
Olayın yaşandığı 25 Mayıs 2024 Cumartesi günü, diyaliz teknisyeni veya yeterli teknik personel görevlendirilmediği iddia edilmektedir. Hastane gibi 7/24 hizmet veren kurumlardaki kritik bölümlerde teknik personelin hafta sonu bulunmamasına yönelik bir prosedür var mıdır? Söz konusu eksiklik dolayısıyla bakım veya alarm sisteminde herhangi bir sapma gözlenip gözlenmediği araştırılmış mıdır?
Olay neticesinde yaşanan ölüm ve mağduriyetlerden ötürü hangi yetkili kişiler hakkında idari soruşturma açılmıştır? Bilirkişi raporunda sorumluluğuna işaret edilen proje müellifleri, onay kurulları, yüklenici firma ve hastane yönetimi hakkındaki inceleme ne aşamadadır? Bakanlığınızın bu süreçteki tutumu nedir?
"Bakım sırasında yanlış ya da eksik iş yapıldığı, kontrollerin atlandığı iddiaları var"
Hastanede iklimlendirme, su arıtma ve diyaliz sistemlerine ilişkin bakım ve işletme kayıtları tutulmakta mıdır? Olaydan önceki bakım sırasında yanlış ya da eksik iş yapıldığı, kontrollerin atlandığı iddiaları vardır. Bu bakım işlemleri kimler tarafından ne zaman yapılmış; Bakanlığınız, bu kayıtlarda herhangi bir uyarı veya ihmal tespit etmiş midir?
Etilen glikolün diyaliz hattına karışması, tıbbi literatürde çok nadir ya da yok denecek kadar az görülen bir olay olarak değerlendirilmektedir. Bu olayla benzer bir vaka kaydı bakanlığınızın bilgi havuzunda yer almakta mıdır? Hastane projelerinde 'böyle bir riskin sıfıra indirilmesi' için teknik yönden ekstra tedbirler alınmasıyla ilgili bakanlığınızca yayımlanmış yönergeler, genelgeler veya standartlar var mıdır?
Hastanelerde, diyaliz gibi doğrudan insan kan dolaşımına temas eden su sistemlerinin, iklimlendirme ve endüstriyel soğutma hatlarıyla herhangi bir temas riskini ortadan kaldıran çok katmanlı güvenlik tedbirleri zorunlu olmalıdır. Bakanlığınızın bu konuda yayımlamış olduğu tesisat teknik şartnameleri, kontrol listeleri veya rehberler var mıdır? Yoksa bu olaydan sonra yeni bir düzenleme yapmayı planlıyor musunuz?
Söz konusu olaydan yola çıkarak, ülke genelinde benzer tasarıma sahip hastane binalarında/ünitelerinde herhangi bir 'acil teknik denetim' programı başlatılmış mıdır? Aynı tip soğutma sistemine sahip hastanelerin diyaliz merkezleri gözden geçirilmiş midir? Çekvalf gibi emniyet cihazlarının varlığı denetlenmiş midir?
Bu kazadan dolayı diyaliz sonrasında fenalaşan ve diğer hastanelere sevk edilen hastaların kesin sayısı, tedavilerinin durumu, vefat eden hasta sayısı ve ailelerine yönelik destek konusunda hangi adımlar atılmıştır? Hasta yakınlarının mağduriyetlerinin giderilmesi için herhangi bir maddi destek veya psikososyal destek programı planlanmış mıdır?"
